Ley
Núm. 334 del año 2003
(P.
de la C. 4155), 2003, ley 334
(Conferencia)
Para
enmendar y añadir a la Ley Núm. 72 de 1993: Administración de Seguros de Salud
Ley Núm. 334 de 29 de
diciembre de 2003
Para enmendar la Sección 2
y la Sección 7(d) del Artículo VI; añadir una nueva Sección 2 y 3 y reenumerar
las Secciones 2 y 3 como 4 y 5, respectivamente; y añadir una nueva Sección 6
al Artículo IX de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada,
conocida como "Administración de Seguros de Salud", a fines de disponer
el funcionario encargado de evaluar y contratar directamente con los
proveedores de salud, conforme con la Ley Núm. 105 de 19 de julio de 2002; y
disponer los procedimientos a seguir en los procesos de contratación directa, y
para otros fines.
EXPOSICION DE MOTIVOS
La Administración de Servicios de
Salud fue creada en el año 1993 con el propósito de llevar los servicios de
salud a los sectores indigentes de nuestro país, sin embargo, tan loable
propósito se vio matizado por la falta de circunspección y diligencia en la
administración pública. Los grandes intereses económicos se convirtieron en
estructuras anquilosadas que se interponen entre la salud de los
puertorriqueños y el propósito de la creación de dicha reforma. Posterior al
1993, se ha intentado mediante múltiples enmiendas a la mencionada ley,
refrendar los errores pasados sin identificar las verdaderas limitaciones que
intervienen en la gesta salubrista del gobierno del Estado Libre Asociado.
Ciertamente uno de los factores determinantes en la implantación de la reforma
de salud es la dilución de los fondos a través de distintas estructuras. La
disminución del campo de poder de las agencias de gobierno mediante la gesta
privatizadora de años anteriores ha puesto de manifiesto su propio fracaso.
Conforme a ello esta Asamblea
Legislativa aprobó la Ley Núm. 105 de 19 de julio de 2002, con el firme
propósito de asegurar y ofrecer una alternativa al destino accidentado de la
reforma de salud tal y como fue implantada en sus comienzos. No obstante, la
premura y la situación actual con la reforma de salud requiere los procesos de
contratación sea llevado a cabo con mayor diligencia y rapidez, ofreciendo a
los grupos médicos mayor confianza en el proyecto de contratación directa.
Con una población verdaderamente
representativa del universo de pacientes bajo los beneficios de la reforma de
salud de Puerto Rico se puede estandarizar la implantación de dicho proyecto de
contratación directa, para ello es menester realizar los ajustes necesarios en
el estado de derecho actual y así proveer las herramientas necesarias para su
implantación.
Por tal razón, el Estado Libre
Asociado de Puerto Rico tiene el firme propósito de iniciar y continuar modelos
de contratación directa y, a su vez, ofrecer la seguridad necesaria para todos
aquellos proveedores que deseen contratar de forma directa con la
Administración.
DECRETASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Artículo l.‑Se enmienda el Articulo VI de la Ley
Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, a fines de, establecer al
Director Ejecutivo como la persona designada a evaluar y contratar los grupos
médicos que deseen contratar directamente con la Administración y eliminar la
exclusión de grupos médicos que tengan intereses indirectos con otras
organizaciones de servicios de salud.
"Sección 2.‑Contratación
La
Administración contratará seguros de salud para el área o áreas establecidas
con uno o más aseguradores autorizados a hacer negocios de seguros
de salud en Puerto Rico por el Comisionado de Seguros, o por leyes especiales
aprobadas para estos propósitos. De igual forma el Director Ejecutivo será la
persona designada a evaluar y contratar con los proveedores de servicios de,
salud según definidos en esta Ley. Disponiéndose, que las organizaciones de
servicios de salud que contraten con la Administración, por los servicios que
presten a los beneficiarios que representa la Administración, no estarán
sujetas a la jurisdicción ni reglamentación del Comisionado conforme al
Artículo 19.031 del Código de Seguros. La Administración será responsable de
fiscalizar y velar por la capacidad y efectividad de cumplimiento de estas
organizaciones pudiendo, contratar los servicios de terceros para tales fines.
Sección 3.‑...
Sección 4.‑...
Sección 5.‑...
Sección 6.‑...
Sección
7.‑Modelos de prestación de servicios.
La Administración establecerá mediante
reglamento, los distintos modelos de prestación de servicios que podrán
utilizarse para ofrecer los planes de salud que por esta Ley se crean.
Los modelos de prestación de servicios que se
utilicen tendrán en común lo siguiente:
(a) ...
(b) …
(c) ...
(d) La Administración no podrá contratar
con organizaciones de servicios de salud que tengan intereses económicos,
directamente con otras organizaciones de servicios de salud, excepto con
aquellos grupos médicos primarios o grupos médicos de apoyo que cuenten con
recursos radiológicos en sus facilidades.
(e) ...
(f) ...
(g) ...”
Artículo 2.‑Se enmienda el Artículo IX de la Ley
Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, a fines de añadir una
nueva Sección (2) y (3) y reenumerar las Secciones (2) y (3) como (4) y (5)
respectivamente; y enmendar la Sección (5), a fines de establecer las medidas
de seguridad:
"Sección
1.‑Contratos
En los contratos que efectúe la
Administración al contratar directamente con proveedores de servicios de salud,
la Administración podrá contratar con aseguradoras para que éstas adjudiquen la
procesabilidad del pago por servicios en aquellos contratos entre la
Administración y los proveedores participantes.
Sección
2.‑Proceso de Contratación
Todos los procedimientos de
contratación directa con los proveedores de servicios de salud deberán ser
realizados conforme a las disposiciones de este, Artículo. Todo grupo médico o
proveedores que deseen contratar directamente, conforme, a lo dispuesto en la
Ley Núm. 105 de 19 de julio de 2002, someterá por escrito, una solicitud que
deberá contener lo siguiente:
(a) Carta de Trámite: carta, oficial que deberá
incluir su nombre y dirección de la organización proponente, fecha en que se
somete la propuesta. y la firma y titulo del oficial de la corporación
autorizando la propuesta.
(b) Portada: la composición artística de la
portada será determinada por la organización proponente y deberá incluir el
nombre de la misma.
(c) Página Titular: dicha página deberá incluir el
membrete de la organización. El titulo de la propuesta será el siguiente:
PROPUESTA
PARA EL PROYECTO DEMOSTRATIVO DE PRESTACION
DE SERVICIOS DE SALUD MEDIANTE UN ACUERDO
DE CONTRATACION DIRECTA PROVEEDORES.
(d) Resumen Ejecutivo: descripción del modelo de
cuidado coordinado bajo una estructura organizativa similar a la de
"Health Care Organizations" (HCO), que incluya la integración de
todos los componentes de un sistema integrado de salud, los servicios propuestos
y los beneficios que representa para los beneficiarios y proveedores
participantes.
Actividades específicas a llevarse a cabo para
cumplir con los objetivos propuestos. Áreas que se detallan en el cuerpo
principal de la propuesta de forma tal que facilite a los Comités de Evaluación
el análisis de aquellas dreas que sean de más impacto.
(e) Tabla de Contenido: desglose de los
temas principales y las páginas donde se encuentran.
(f) Contenido de la Propuesta: información clara
y concisa en cada uno de los renglones que se especifican en cada capitulo.
Capitulo 1: Organización
Capitulo 2: Información Financiera
Capítulo 3: Modelo de Prestación de Servicios
Capitulo 4: Sistemas de Información
Capitulo 5: Mejoramiento de Calidad
Capitulo 6: Servicio al Cliente
Glosario de Términos
Anejos
(g) Encuadernación:
la propuesta se entregara en original y 3 copias, en carpetas de 3 argollas de
2 pulgadas de ancho. El contenido deberá ser escrito en tamaño 13 CG Times New
Roman a doble espacio.
Toda propuesta debidamente entregada
a la Administración deberá ser estudiada y analizada para propósitos de la
contratación en un término, improrrogable de treinta y cinco (35) días
laborables.
Sección
(3).‑Criterios de Evaluación
El proceso de evaluación llevado a
cabo por la Administración se determinará tomando en consideración el área
regional para la cual se solicita la contratación directa, cantidad de vidas
que se solicita para la prestación de los servicios, facilidades físicas,
capacidad económica, capital para el financiamiento de los servicios y
habilidad para proveer servicios de manejo de riesgos. Los siguientes elementos
serán considerados en el proceso evaluativo:
(a) Capacidad,
eficiencia y adecuacidad del sistema de información utilizado para registrar
encuentros y procesar reclamaciones electrónicamente.
(b) Disponibilidad
Y eficiencia de los programas de contención de costos, incluyendo la revisión
de utilización y programas de garantía de calidad.
(c) Capacidad
administrativa y financiera de la organización proponente, incluyendo la red de
proveedores de cuidado coordinado.
(d) Disponibilidad
de programas de medicina preventiva.
(e) Disponibilidad
de médicos primarios y especialistas.
(f) Disponibilidad
de salas de emergencia.
(g) Disponibilidad
de Programas de quejas y querellas por parte de los beneficiarios y plan de
cumplimiento conforme a los estatutos locales y federales aplicables.
Sección (4).‑Modelo Demostrativo;
Autorización ...
Sección
(5).‑Pago
A tenor con lo establecido en la
Sección 2 anterior, la Administración considerará el transferir al proveedor de
servicios de salud el por ciento del dólar prima destacado al subfondo médico;
sin menoscabo del mismo por facturas y/o cargos relativos a los otros renglones
del fondo médico como lo son los servicios ancilares de consultas de salas de
emergencias y hospitales, laboratorios, rayos X, farmacias, médicos de apoyo y
demás proveedores de servicios de salud.
Además, la Administración
considerará hacerse cargo del Fondo Catastrófico, el Fondo Institucional y los
servicios ancilares anteriormente mencionados. En cuanto a las medidas de
seguridad tomadas por la Administración, las mismas se limitarán exclusivamente
a reservas que sean proporcionales al riesgo actuarial asumido en la
contratación.
De igual modo, la Administración
considerará negociar tarifas con los diferentes médicos de apoyo a base de
métodos de pago por servicios rendidos o pago per cápita, teniendo a su haber
los fondos de administración y reservas para amortiguar las fluctuaciones de
pagos.
Sección
6.‑Medicamentos
Se autoriza a la Administración a
realizar las subastas necesarias, conforme a su propia reglamentación, para la
compra de medicamentos y productos médicos. Los medicamentos y productos médicos
serán aquellos publicados en los propios formularios establecidos por la
Administración. Dichas subastas se llevarán a cabo una vez el proyecto de
contratación directa cuente con el cincuenta (50) por ciento del total de vidas
comprendidas en la reforma de salud. "
Artículo 3.‑Vigencia
Esta Ley
comenzará a regir treinta (30) días después de su aprobación.
Nota Importante: Esta
ley es copia de la ley original cuando fue aprobada, no incluye enmiendas
posteriores.
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ADVERTENCIA
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Asociado de P.R. que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de
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