2024 LEYES DE
PUERTO RICO 2024
Ley Núm. 28 del
año 2024
(P. del S. 76); 2024, ley 28
(Conferencia)
Para enmendar la
Sección 6 del Artículo 6 de la Ley Núm. 72 de 1993, Ley de la Administración de
Seguros de Salud de Puerto Rico”, y enmendar el Artículo 2.050 de la Ley Núm.
194 de 2011, Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
Ley Núm. 28 de 18 de enero de
2024
Para enmendar la Sección 6 del Artículo 6 de la Ley 72-1993, según
enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de
Puerto Rico”, y enmendar el Artículo 2.050 de la Ley 194-2011, según enmendada,
conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de
eliminar el requisito de referido para beneficiarios de enfermedades crónicas y
de alto costo; y para otros fines relacionados.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
Nuestro sistema de salud está fundamentado en el beneficio del
paciente, y alcanzar que estos logren una mejor calidad de vida, a pesar de su
diagnóstico.
Al amparo de esa política pública, se han desarrollado dos sistemas de
salud notablemente desiguales. En términos generales, podemos afirmar que en
Puerto Rico la calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente
de la capacidad económica de la persona para cubrir con sus propios recursos el
costo de los mismos. Por un lado, parte de la población está asegurada por
planes de salud privados, ya sea porque son costeados por su patrono o porque
son costeados por los propios individuos. Por el otro lado, tenemos 1.3
millones de personas por debajo del 133% del nivel de pobreza que son cubiertos
por el Plan de Salud del Gobierno (Plan Vital). Además, contamos con sobre
210,000 personas que no cuentan con ningún tipo de cubierta por no cualificar
para el Plan de Salud del Gobierno (PSG) por generar
mayores ingresos, pero a su vez, no cuentan con los ingresos suficientes para
poder adquirir un plan privado.
La Administración de Seguros de Salud (ASES), fue creada por la Ley
72-1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de
Salud de Puerto Rico”. Dicha corporación pública fue delegada con la plena
capacidad para implementar, administrar y negociar, mediante contratos con
aseguradores, y/u organizaciones de Servicios de Salud, un sistema de seguros
de salud que eventualmente brinde a todos los residentes de Puerto Rico, acceso
a cuidados médico hospitalarios de calidad, independientemente de la condición
económica y capacidad de pago de quien los requiera. La ASES es la entidad
pública encargada para administrar el PSG, así como de recibir los fondos
federales dirigidos a sufragar el mismo. Los planes médicos privados, por su
parte, son regulados por el Código de Seguros de Salud y la Oficina del
Comisionado de Seguros.
Aunque tanto el PSG, como los planes privados brindan servicios
a sus pacientes, la triste realidad es que, dependiendo del plan médico,
varían las reglas por las que debe dejarse llevar el beneficiario a la hora de
buscar y recibir tratamiento. Por ejemplo, la mayoría de los beneficiarios de
planes médicos privados no necesitan conseguir referidos de sus médicos
primarios para asistir a médicos especialistas, subespecialistas
o para realizarse cualquier tipo de estudio que necesiten. Mientras que, si un
paciente cuenta con la cubierta del PSG, Medicare Platino, Medicare Advantage (ciertas cubiertas), o ciertos planes
comerciales, estos necesitan un referido para cualquier visita o estudio que
necesiten realizarse. Esto impone responsabilidades adicionales a estos
pacientes, más aún, si los mismos padecen de alguna enfermedad o condición de
larga duración que conlleve estudios constantes y visitas periódicas a
diferentes médicos. Por lo general, este tipo de enfermedades o condiciones son
catalogadas como de alto costo, por su largo tratamiento o mantenimiento.
Se estima que sobre el 50% de la población en Puerto Rico padece de
algún tipo de enfermedad de alto costo, aunque no sean enfermedades crónicas.
Las enfermedades crónicas, según definidas por el Departamento de Salud, son
condiciones que usualmente se desarrollan lentamente, tienden a tener una larga
duración y la severidad de las mismas progresa con el tiempo. Estas pueden ser
controladas, pero raramente se curan. Además, existen enfermedades de alto
costo que tienen un impacto similar, pero con la única diferencia que estas no
necesariamente son progresivas si son tratadas a tiempo y controladas. Es
importante destacar que, conforme a los datos recopilados en varios estudios
realizados en Puerto Rico, muchas enfermedades catalogadas como de alto costo
son la principal causa de muerte en Puerto Rico.
De hecho, a raíz de la emergencia por el COVID-19, la ASES, a través
de una carta normativa, eliminó temporeramente el
requisito de que los pacientes o beneficiarios del Plan Vital tengan que
solicitar referidos y pre-autorizaciones para recibir
servicios médicos, laboratorios, radiología y servicios hospitalarios. Además,
ya el PSG hace una excepción en cuanto a los referidos para su Cubierta
Especial, que provee servicios para el cuidado de ciertas necesidades
especiales de cuidado de salud como lo son las enfermedades catastróficas.
Las personas con Cubierta Especial pueden elegir cualquier proveedor
que trabaje con su Red de Proveedores Preferidos o con la Red General de su
Aseguradora. Además, pueden obtener medicamentos recetados, pruebas y otros
servicios a través de la Cubierta Especial sin necesitar un referido o que su
Proveedor de Cuidado Primario (PCP) firme. Las enfermedades cobijadas por la
cubierta especial de enfermedades graves de carácter catastrófico del Gobierno
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico son aquellas que se caracterizan por
su capacidad de deteriorar sustancialmente la salud de la persona y, en algunos
casos, a niveles fatales si estas no son atendidas adecuadamente por
profesionales expertos competentes de la salud. Por otra parte, los
tratamientos para atender estas enfermedades son sumamente costosos.
Es por ello que, mediante esta Ley se enmienda la Ley 73-1993, supra, para específicamente disponer que aquellos
beneficiarios del PSG que padezcan de una enfermedad de alto costo, no
necesitarán de referidos. De igual forma, se enmienda la Ley 194-2011, según
enmendada, conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para
también eliminar el requisito de presentar un referido en los casos en que los
beneficiarios padezcan enfermedades de alto costo. Este es un gran paso para
uniformar los requisitos que las aseguradoras imponen a sus beneficiarios,
mientras que eliminamos una barrera para recibir tratamiento.
DECRÉTASE
POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Sección 1.- Se
enmienda la Sección 6 del Artículo 6 de la Ley 72-1993, según enmendada,
conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que lea como sigue:
“Artículo
VI.-PLAN DE SEGUROS DE SALUD
Sección 1.- …
…
Sección 6.-
Cubierta y Beneficios Mínimos.
Los planes de salud tendrán una cubierta amplia, con un mínimo de
exclusiones. No habrá exclusiones por condiciones preexistentes como tampoco
períodos de espera, al momento de otorgarse la cubierta al beneficiario.
…
Los médicos primarios tendrán la responsabilidad del manejo
ambulatorio del beneficiario bajo su cuidado, proveyéndole continuidad en el
servicio. Asimismo, estos serán los únicos autorizados a referir al
beneficiario a los médicos de apoyo y proveedores primarios. Disponiéndose, que
aquellos beneficiarios que padezcan de alguna enfermedad crónica o de alto costo,
según definidas por el Departamento de Salud y dispuestas en esta Sección, no
necesitarán referidos del médico primario para tratar su enfermedad.
Se considerará como enfermedad crónica aquella que usualmente se
desarrolla lentamente, tiende a tener una larga duración y la severidad de la
misma progresa con el tiempo. Puede ser controlada, pero raramente se cura. Por
su parte, se entenderá como enfermedad de alto costo aquella con un impacto
similar a la enfermedad crónica, pero con la diferencia de que esta no progresa
necesariamente si es tratada y controlada a tiempo.
Sección 7.- …
…”
Sección 2.- Se añade un nuevo acápite (I) y se renumeran
los demás acápites del Artículo 2.050 de la Ley 194-2011, según enmendada,
conocida como “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, para que lea como
sigue:
“Artículo 2.050.- Conformidad con Leyes Federales
Cualquier disposición de este Código que conflija
con alguna ley o reglamento federal aplicable a Puerto Rico en el área de la
salud o de los planes médicos, se entenderá enmendada para que armonice con tal
ley o reglamento federal. Además:
A.
…
…
I. Ningún plan médico individual o grupal podrá requerir que exista un
referido para aquellos beneficiarios que padezcan de enfermedades crónicas o de
alto costo, según definidos dichos términos por el Departamento de Salud y en
este Artículo. Para
fines de ese inciso, se considerará como enfermedad crónica aquella que
usualmente se desarrolla lentamente, tiende a tener una larga duración y la
severidad de la misma progresa con el tiempo. Puede ser controlada, pero
raramente se cura. Por su parte, se entenderá como enfermedad de alto costo
aquella con un impacto similar a la enfermedad crónica, pero con la diferencia
de que esta no progresa necesariamente si es tratada y controlada a tiempo.
J. …
K. …
L. …
M. …
N. …”
Sección 3.- El Departamento de Salud promulgará, dentro de los treinta
(30) días siguientes a la aprobación de esta Ley, la carta normativa que
establecerá el alcance del término “enfermedad de alto costo” y “enfermedad
crónica”, de conformidad con esta Ley.
Sección 4.-Vigencia
Esta Ley comenzará a regir inmediatamente después de su
aprobación.
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